作者：威海市文登区审计局 姜文
近日，山东省审计厅发布消息称，山东w市一医院违规报销，为多报销，收费记录显示患者一天做60多次物理性电疗。
w市审计局根据市委组织部的安排，对w市的z医院开展了医院负责人任期经济责任审计。经过两月的审计苦战，一举发现该院医护人员通过修改住院病患住院收费记录这种“狸猫换太子”的方式，违规报销医疗费用200多万元的事实。该市卫生主管部门将该医院涉及违规的医护人员移送纪检监察部门和调离医护工作岗位。
三甲标准天衣无缝
“医院现在是二级骨伤专科医院，也是全国中医骨伤专科医疗中心之一，在胶东半岛乃至全国有着较高的知名度，病床800张，住院病患较多，业务量十分庞大。目前，医院正在申报“三甲”，无论是制度建设、业务管理、绩效考核等都是按照“三甲”标准来严格要求的，欢迎审计组在财务管理方面给医院再提提建议。”在进行审前调查时，该院财务科刘科长向审计组介绍医院情况时说的一番话。面对计算机审计的结果，这谈话的一幕再次展现在小江眼前，难道他们就没有问题了么？小江陷入了沉思。
为了能够圆满完成这次审计任务，局领导特意让通过审计署计算机中级资格考试的年青人小江编入审计组，提高审计组在计算机审计方面的实力。小江这几年负责过市立医院、几家乡镇卫生院的医疗收费审计，对医院的业务运作、医疗收费比较了解，知道超标准收费、自立项目收费等是医疗收费容易出问题的重灾区。为此小江在送达审计通知书的当天就到医院的信息中心采集了该院3年的医疗收费业务数据。28g的数据量，让小江加班加点地用了一个周的时间进行数据处理，整理出“医疗收费项目价格表”、“门诊收费明细表”、“住院收费明细表（住院一日清）”等审计需要的资料。
紧接着，小江根据药品、一次性卫生材料等采购合同计算加价后的价格，再比对一下“住院一日清单”看看是否有违规加价超标准收费的情况；根据《w市医疗机构收费项目及收费标准》比对一下医院业务数据库中的收费项目与标准，看看是否存在自立名目收费、超标准收费等。一天后，数据对比结果出来了，该院业务收费不存在超标准收费、自立项目收费。小江陷入了沉思，难道真的是为了申报“三甲”，就连以往医院自立名目的“住院测血压”、“每日扫床单”等收费项目都整改了？
负数收费令人生疑
面对小江汇报计算机审计的初步结果，审计组长老荣点起了一根烟，深深地吸了一口，仔细地思考着。突然他掐掉烟头，对小江说，你从业务数据里面检索几个住院时间在30天左右的病患，最好是有手术收费的那种，把他们的住院一日清单打印出来，我晚上带回家再研究研究。
第二天一早，老荣把带回家早已画满了圈圈的那30多页“收费一日清单”带回科里，红着眼睛对小江说：“你说这份‘收费一日清单’中为啥会出现负的收费记录?”“肯定是误操作多收的，这种情况经常见。有时医护人员发现，也有时病患家属发现的，但计算机中的数据不允许删除，只能做负数冲减，就跟咱们会计业务中的冲减一样，多收了你就要退给人家嘛。”同一个审计组的小李解释道。“嗯，这个我也知道，是这么个事。你再查查这种负数记录多不多？”小江在键盘上敲了几行sql语句，结果很快出来了。老荣看了看说：“能不能把负数比较大的捡出来，然后看看是谁的住院缴费记录里有负数，然后把这些人的住院缴费记录检索出来？先挑10个人的吧。”小江想了一下，在键盘上敲了几行sql语句，把老荣需要的结果按病患缴费时间顺序排序检索出来。小江滚动着鼠标的滑轮，三个人盯着屏幕上的一行行记录。两人几乎同时发觉到：这些大额的负数收费记录，也就是冲减的记录几乎都是在住院的最后一天发生的。仔细研究后发现，冲减的90%以上都是两人间、三人间的住院床位费，但接着会有一条普通床位费。为什么会出现这种情况呢？有了冲减记录，就表明医院是多收费了。难道是一开始病人住的是普通间，但给记成非普通床位费,在临出院的前一天给修改过来了？
面对这些修改的床位费记录，三人疑惑重重。“去找找物价局关于医院床位费收费的文件，看看医院的床位收费是怎么规定”老荣说道，很快小李找来了收费文件。根据文件显示，收费记录显示的几个病区根本没有普通床位，都是两人间、三人间。
一个公式揭开真相
面对这些修改的普通床位收费记录，小李思索道：“没理由啊，非普通床位费比普通床位费一天要高出30多元，医院不可能无理由地给患者减免收费啊？”“医院正常情况下不可能少收费的，要是少收，医院岂不是吃亏了？这里面肯定有问题，咱们再研究研究这些收费记录。”老荣说道。
不一会一条收费记录进入小江的视线，“一天能做40多次物理性电疗么，看别的记录都是一天1次或2次”，他怀疑地对老荣说道。老荣过来看看了，对小江说道：“肯定不能做20多次物理性电疗，看看这20多次的物理性电疗的收费、普通床位费、高价床位费之间有什么关系？”小江拿来计算机算了一下，说“20多次的物理性电疗的收费加上普通床位费等于冲减掉的高价床位费。”老荣若有所思的说道，“我明白了，高价床位费医保报销不能完全报销，他们给分解成了普通床位费跟物理性电疗的收费，这两种收费就能参与医保报销了，好一个狸猫换太子啊。”说着老荣拿过笔来写了一个公式:
高价床位费=普通床位费+物理性电疗收费
“小江，你利用这个公式搜查一下冲减床位费在2000元以上的记录，看看有多少？”老荣说道。小江一边思索着、一边敲着键盘。不一会300多条记录被检索出来，老荣看了看说，“在从里面找5个人，把他们的收费记录全部打出来，咱们去财务科问一问刘科长，看他怎么解释？”
在医院财务科里，审计老荣首先问道：“刘科长，这医院住院收费的一日清都是反映当日的收费记录吧，有没有当日没记的，等到出院的那一天再记上的？”“哪能呢，‘一日清’嘛，自然是反映的当日医疗收费情况的。”刘科长说道。“你看看这些收费记录，一天能做20多次物理性电疗么？”说着老荣把打印的收费记录给刘科长看，“应该是当天做的吧，既然记录了，肯定就没错。”刘科长肯定地解释道。“那这些60多次的呢？据我所知做一次就要30分钟，60多次一天24个小时也做不完啊？”老荣追问道，“是不是记错了？这个我也不是很清楚，要问问病区的医护人员。”刘科长有些不知所措的解释道。“你在看看这些住院床位费的记录是怎么回事，据我所知这个病区就没有普通床位。”老荣接着把床位费的记录指给刘科长看，接着发问。“这个我就不清楚了，要问问病区的护士长。”刘科长神色黯淡，没有给出合理的解释。
顺藤摸瓜再下一城
从医院回来。“既然他们能冲减床位费，就能再修改别的收费项目”老荣对小江和小李说道，“既然他们不敢明目张胆地减少收费，就只能采取改变收费项目，达到在医保报销那里多报销一些的目的。”“顺着这个思路，他们肯定是将医保报销比例低的收费项目修改成医保报销比例高的收费项目。”小江顺着老荣的思路说道。
“肯定是这样子的，这家医院骨伤手术比较多，需要用的特殊骨伤内置材料比较多，这些材料价格都比较贵，医保报销比例也低，你看看能不能从这个角度看看手术室的收费有没有问题。”老荣对小江给出了审计思路。
小李拿出《w市医疗服务项目价格》找到关于手术收费部分的规定，仔细研究起来。一条规定引起小李的注意“手术中使用的其他一次性材料（规定另收的特殊材料除外）按手术费价格的25%收取”。也就是这样的公式，小李用笔写到：
手术材料费=手术费×25%
若是有不等于25%的？小李边思考边敲着键盘，不一会就搜索到手术材料费不等于手术费25%的记录。
面对这些记录，“这些手术材料费不等于手术费25%的记录肯定有问题，尤其是那些手术材料费大于手术费25%，普通手术材料费的报销比例高，但是单独收费的特殊材料报销比例很低。他们这么做的目的很简单，肯定是为了多报销医疗费用。”
通过进一步到各病区走访调查和查阅病患医疗档案，审计组进一步确认了医院存在部分医护人员收受病患家属（多数是外省、市到该医院就医时间长、花费金额大的病患）的礼金、物品，利用医院医疗收费系统的漏洞修改住院医疗记录，达到为病患多报销医疗费用的事实。根据审计查出的记录，涉及违规报销医疗费用200多万元。
医院财务科里，“根据我们自查，确实有些医务人员修改了病患的医疗收费记录，目的是为了能多报销一些医疗费用。对医院也没有什么损失嘛。这些医护人员就是卖个人情，这个违规我们承认，我们一定严肃处理，以绝后患……”刘科长针对审计组检索出来的这些收费记录解释道。“卖人情？这是犯罪啊，这是一种骗取医保基金的行为，是诈骗……”老荣斩钉截铁的说道。
最终通过此次审计，由该市卫生主管部门将该医院涉及违规的3名医护人员移送纪检监察部门、7名医护人员调离医护工作岗位。
来源：山东省审计厅网站
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来源：大众日报